Sanità in Italia (1992–2010): dall’aziendalizzazione alla sanità regionale
di Mino Dentizzi
La riforma De Lorenzo e l’inizio dell’“aziendalizzazione” (1992–1993)
Nel 1992, dopo anni di difficoltà gestionali e di spesa incontrollata, la sanità italiana affrontò una svolta radicale con il Decreto Legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992, emanato dal Ministro della Sanità Francesco De Lorenzo, e successivamente corretto dal D.Lgs. 517/1993 (cosiddetto decreto Garavaglia).
Queste riforme segnarono l’avvio dell’aziendalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
L’obiettivo era duplice:
· Rendere efficiente la gestione, introducendo criteri manageriali tipici delle imprese pubbliche.
· Separare la politica dalla gestione, riducendo le ingerenze locali e responsabilizzando i dirigenti.
Le Unità Sanitarie Locali (USL) vennero così trasformate in Aziende Sanitarie Locali (ASL), enti pubblici dotati di personalità giuridica, autonomia imprenditoriale e bilancio economico. A capo di ciascuna azienda fu posto un Direttore Generale, nominato dalla Regione, con poteri di indirizzo e responsabilità sui risultati economico-sanitari.
Fu introdotto anche il concetto di “libertà di scelta” del cittadino, che poteva rivolgersi a strutture pubbliche o private accreditate, secondo un modello di quasi-mercato concorrenziale, regolato però dal finanziamento pubblico.
Questa riforma, pur criticata per l’eccessivo tecnicismo, rappresentò un cambio di paradigma: da un sistema centralizzato e politico a uno decentrato e orientato alla performance.
Gli anni Novanta: controllo della spesa e regionalizzazione
Il decennio successivo fu segnato da una serie di aggiustamenti normativi mirati a consolidare l’efficienza economica del sistema.
Tra le principali tappe:
· La cosiddetta Riforma Bindi, dal nome della Ministra della Sanità Rosy Bindi, fu approvata con il Decreto Legislativo 229/1999 che rappresentò un’evoluzione del processo di aziendalizzazione avviato negli anni ’90.
Obiettivi principali della riforma Bindi:
ü Rafforzare il modello aziendale delle ASL e AO (Aziende Ospedaliere)
ü Definire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA): prestazioni sanitarie garantite a tutti i cittadini, su tutto il territorio nazionale
ü Promuovere l’appropriatezza e la qualità delle cure
ü Valorizzare la programmazione regionale, mantenendo però un quadro nazionale di riferimento
Le novità introdotte dalla riforma Bindi:
ü Potenziamento del ruolo del Direttore Generale: maggiore responsabilità sui risultati economico-sanitari
ü Integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale: sviluppo di servizi come day-hospital, cure domiciliari, medicina di base
ü Centralità del cittadino: rafforzamento del diritto alla libera scelta e alla tutela della salute
ü Sistema di accreditamento per le strutture private e pubbliche, basato su requisiti di qualità
Impatto della riforma Bindi:
· Ha consolidato il passaggio da un sistema sanitario centralizzato a uno regionale e orientato ai risultati
· Ha posto le basi per una valutazione uniforme delle prestazioni sanitarie in Italia
· Ha contribuito a una maggiore trasparenza e responsabilizzazione nella gestione delle risorse
· Decreto Legislativo n. 56/2000: Federalismo Fiscale in Sanità
Il D.Lgs. 56/2000, noto come decreto sul federalismo fiscale, ha rappresentato un passaggio cruciale verso un sistema sanitario più autonomo e responsabile, ma ha anche aperto il dibattito sull’equilibrio tra efficienza economica e diritti universali alla salute.
Obiettivi principali del decreto legislativ0 56/2000:
ü Superare il finanziamento statale centralizzato della sanità
ü Responsabilizzare le Regioni nella gestione delle risorse
ü Favorire l’efficienza e la sostenibilità economica del sistema sanitario
Meccanismo di finanziamento:
Le Regioni iniziarono a ricevere quote di tributi erariali (come IRPEF, IVA e accise) in sostituzione dei trasferimenti diretti dallo Stato.
Questo sistema mirava a correlare la spesa sanitaria alle entrate fiscali regionali, incentivando una gestione più attenta e responsabile.
Impatto sul sistema sanitario:
ü Le Regioni ottennero maggiore autonomia finanziaria e organizzativa nella sanità.
ü Si accentuò la regionalizzazione del SSN, con modelli gestionali e livelli di servizio sempre più differenziati.
ü Alcune Regioni, più virtuose nella gestione, migliorarono qualità ed efficienza; altre, con minori capacità amministrative, accumularono disavanzi e furono sottoposte a piani di rientro.
Criticità emerse:
ü Disparità territoriali crescenti tra Nord e Sud
ü Difficoltà nel garantire equità nell’accesso ai servizi sanitari
ü Necessità di meccanismi perequativi per bilanciare le differenze economiche tra Regioni
ü Parallelamente, le Regioni divennero protagoniste: il sistema sanitario divenne di fatto regionalizzato, con forti differenze tra Nord e Sud.
· Piani Sanitari Nazionali Triennali (1994–1996, 1998–2000, 2003–2005)
I Piani Sanitari Nazionali (PSN) sono documenti di indirizzo strategico elaborati dal Ministero della Salute, con l’obiettivo di orientare le politiche sanitarie nazionali e regionali. Ogni piano ha durata triennale e rappresenta una sintesi tra le esigenze di salute della popolazione e la sostenibilità economica del sistema.
Finalità principali:
· Definire obiettivi di salute pubblica su scala nazionale
· Individuare priorità epidemiologiche (es. malattie croniche, prevenzione, salute mentale)
· Stabilire strategie di controllo della spesa sanitaria
ü Favorire l’equità e l’uniformità dei servizi sanitari sul territorio
o PSN 1994–1996
Primo piano post-aziendalizzazione
Focus su:
Prevenzione e promozione della salute
Riorganizzazione dell’assistenza ospedaliera
Sviluppo dell’assistenza territoriale
Introduzione di strumenti di valutazione dell’efficacia delle prestazioni
o PSN 1998–2000
Rafforzamento del modello aziendale
Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) come standard minimo garantito
Maggiore attenzione alla qualità delle cure e alla centralità del cittadino
Integrazione tra ospedale e territorio, con sviluppo della medicina di base
o PSN 2003–2005
In risposta alle sfide del nuovo millennio: invecchiamento, cronicità, sostenibilità
Introduzione di indicatori di performance e sistemi di monitoraggio
Promozione di:
Accreditamento istituzionale
Valutazione degli esiti clinici
Governance regionale con responsabilità sui risultati
Ruolo strategico dei PSN
I Piani Sanitari Nazionali hanno rappresentato un ponte tra Stato e Regioni, offrendo un quadro comune di riferimento pur nel contesto della crescente autonomia regionale.
Hanno contribuito a razionalizzare la spesa, migliorare la qualità dell’assistenza e promuovere una visione integrata della salute.
o Dati di contesto (1992–2000)
Spesa sanitaria pubblica: dal 6,4% del PIL nel 1992 al 7,2% nel 2000 (fonte: Ragioneria Generale dello Stato, Conti Pubblici Territoriali).
Personale del SSN: circa 660.000 dipendenti nel 1995, di cui oltre 100.000 medici e 250.000 infermieri.
Posti letto ospedalieri: ridotti da 6,8 per 1.000 abitanti nel 1992 a 4,6 per 1.000 nel 2000, grazie alla chiusura di piccoli ospedali e alla riconversione verso day-hospital e assistenza territoriale.
Aspettativa di vita: 78,4 anni nel 1992 → 80,1 nel 2000 (fonte: ISTAT, Indicatori demografici).
Questi dati mostrano che, nonostante la razionalizzazione della rete ospedaliera, il sistema garantì livelli crescenti di salute e di accesso universale.
Il nuovo millennio: qualità, governance e disparità territoriali
Con gli anni Duemila, il SSN si trovò ad affrontare sfide nuove: invecchiamento della popolazione, crescente domanda di cronicità, costi tecnologici e sostenibilità finanziaria.
Le politiche sanitarie si orientarono verso la qualità e la valutazione dei risultati, attraverso:
ü l’introduzione di sistemi di accreditamento istituzionale delle strutture pubbliche e private;
ü la valutazione degli esiti clinici (PNE – Programma Nazionale Esiti);
ü la nascita dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) (2001), con funzioni di monitoraggio e supporto tecnico.
Nel 2001, con la riforma del Titolo V della Costituzione, la competenza legislativa in materia di tutela della salute passò in gran parte alle Regioni, consacrando definitivamente la sanità regionale come modello di governo.
Tuttavia, questa riforma produsse un effetto collaterale importante: l’ampliarsi del divario territoriale.
Secondo i rapporti del Ministero della Salute (2005–2009), le Regioni settentrionali (Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna) registrarono livelli di efficienza e qualità molto superiori rispetto a molte Regioni del Mezzogiorno, spesso soggette a piani di rientro dal disavanzo sanitario.
Dati chiave 2000–2010
Indicatore 2000 2010 Fonte
Spesa sanitaria pubblica (% PIL) 7,2% 7,9% MEF – Conti Pubblici Territoriali
Spesa sanitaria pro capite (euro correnti)~1.300 ~1.850 ISTAT, OCSE
Aspettativa di vita alla nascita 80,1aa. 82,1aa. ISTAT
Mortalità infantile 5,6‰ 3,4‰ Ministero della Salute
Posti letto ospedalieri per 1.000 abitanti 4,6 3,7 OCSE Health Data 2011
Personale SSN ~650.000 ~690.000 Ministero della Salute
Nonostante i vincoli finanziari, gli indicatori di salute migliorarono costantemente: l’Italia, nel Rapporto OMS 2000, venne classificata al 2° posto mondiale per performance complessiva del sistema sanitario, dietro solo alla Francia.
Le riforme di contenimento e la crisi economica
Negli anni 2000 si susseguirono provvedimenti per contenere la spesa pubblica sanitaria, tra cui:
i tetti di spesa farmaceutica (Legge 405/2001 e 326/2003);
la rinegoziazione dei piani di rientro regionali;
la creazione dei commissari ad acta per le Regioni in deficit;
il Patto per la Salute 2006–2009, che fissava obiettivi comuni di efficienza, appropriatezza e sostenibilità.
La crisi economica globale del 2008 aggravò ulteriormente la situazione finanziaria: alcune Regioni, come Campania, Calabria e Lazio, registrarono disavanzi oltre il 10% del bilancio sanitario.
- Bilancio complessivo
Tra il 1992 e il 2010, la sanità italiana attraversò una trasformazione epocale:
Da un sistema burocratico e politicizzato si passò a un modello manageriale e regionale, fondato su autonomia, responsabilità e controllo dei risultati.
La qualità dell’assistenza e gli indicatori di salute migliorarono sensibilmente.
Ma persistettero profonde disuguaglianze territoriali, e la ricerca dell’efficienza economica spesso si scontrò con la tutela dell’universalità.
Come osservava il Censis nel Rapporto 2009, “la sanità italiana resta una delle migliori al mondo, ma è un mosaico diseguale: eccellenze al Nord, resistenze e difficoltà strutturali al Sud”.
Conclusione
Dal 1992 al 2010, la sanità italiana ha vissuto il passaggio decisivo verso la modernità: un sistema sempre più aziendale, regionale e orientato ai risultati, capace di garantire livelli di salute elevati, ma ancora in cerca di equilibrio tra efficienza economica, equità territoriale e diritti universali.
